Prof. dr hab. n. med. Jacek Grzybowski, Kierownik Oddziału Kardiomiopatii, Narodowy Instytut Kardiologii im. Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

Amyloidoza transtyretynowa serca, jako nowa choroba w kardiologii XXI wieku, możliwa do nieinwazyjnego rozpoznawania i skutecznego leczenia. Amyloidoza transtyretynowa (ATTR) serca jest nową chorobą w kardiologii XXI wieku, którą dopiero od niedawna potrafimy skutecznie diagnozować i leczyć przyczynowo. Na razie jest ona w Polsce chorobą ultrarzadką, zarówno jej postać dziedziczna, związana z mutacją genu transtyretyny (Polska nie jest obszarem endemicznym) jak też nabyta, zwana dawniej starczą. Ponieważ jest chorobą nową, do niedawna trudną w diagnostyce i niemożliwą do leczenia, mała jest wiedza wśród lekarzy o jej cechach charakterystycznych a nawet mała świadomość jej występowania. Do niedawna nie była nawet przedmiotem nauczania studentów wydziałów lekarskich. Jednak jej znaczenie w kardiologii będzie rosło w miarę starzenia się populacji oraz większej świadomości jej znaczenia oraz poprawy dostępu do diagnostyki i leczenia. Wiemy już obecnie, że jest ona jedną z przyczyn coraz częstszej w populacji postaci niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową (Heart Failure with preserved Ejection Fraction, HFpEF), a w dodatku jedyną, w której jest już dostępne leczenie przyczynowe. Dokonany w ostatnich latach postęp w nieinwazyjnej diagnostyce amyloidozy ATTR oraz pojawiająca się możliwość leczenia przyczynowego są przyczyną rosnącego zainteresowania tą jednostką chorobową w kardiologii.

Powołanie Ośrodków Eksperckich
Aktualnie w Polsce są aktywne dwa główne ośrodki eksperckie, które mają prawie 10-letnie doświadczenie w diagnostyce i leczeniu amyloidozy transtyretynowej serca (Oddział Kardiomiopatii w Narodowym Instytucie Kardiologii w Warszawie oraz Klinika Chorób Serca i Naczyń CMUJ w Szpitalu Św. Jana Pawła II w Krakowie). W tych dwóch Ośrodkach Eksperckich leczonych jest obecnie ok. ¾ całej polskiej populacji chorych z amyloidozą serca. Współpracują z nami utworzone w ostatnich latach ośrodki w Poznaniu, Gdańsku, Łodzi, Szczecinie i Wrocławiu. Wydaje się, że liczba ośrodków i ich rozkład terytorialny są obecnie wystarczające, biorąc pod uwagę rzadkość występowania choroby (łącznie dotychczas leczonych w Polsce około 100 pacjentów) oraz wymogi stawiane Ośrodkowi Eksperckiemu, który musi posiadać interdyscyplinarne doświadczenie w diagnostyce amyloidozy serca, w tym zwłaszcza w różnicowaniu amyloidozy transtyretynowej od drugiej postaci amyloidozy serca amyloidozy łańcuchów lekkich immunoglobulin.

Diagnostyka
Diagnostyka amyloidozy transtyretynowej serca powinna być przeprowadzona we wczesnym stadium choroby, zanim dojdzie do nieodwracalnego uszkodzenia serca i rozwoju objawów jego niewydolności. Stanowi to wciąż duże wyzwanie, ponieważ obraz kliniczny w tym wczesnym stadium jest skąpo objawowy a rzadkość występowania choroby powoduje, że nadal jest mała świadomość jej występowania i małe doświadczenie kardiologów w jej diagnostyce. W związku z tym rozpoznanie w tym wczesnym stadium jest na razie często przypadkowe, w wyniku diagnostyki wykonywanej z innych wskazań. Postulowane działania, mające na celu poprawę tej sytuacji, obejmują szerzenie wiedzy o tzw „czerwonych flagach”, czyli pewnych cechach charakterystycznych amyloidozy, oraz zwiększenie czujności diagnostycznej. Te „czerwone flagi” to charakterystyczne zmiany widoczne już w podstawowych badaniach kardiologicznych, czyli w EKG i badaniu echokardiograficznym (ECHO). Współcześnie w większości przypadków możliwe jest postawienie rozpoznania w oparciu o nowoczesną nieinwazyjną diagnostykę obrazową. Do niedawna dostępna była jedynie diagnostyka inwazyjna polegająca na pobieraniu biopsji różnych tkanek, począwszy od mało czułej biopsji tkanki tłuszczowej aż do czułej, ale trudno dostępnej i obdarzonej ryzykiem biopsji m. sercowego. Nowoczesna nieinwazyjna diagnostyka obrazowa upowszechniła się dopiero z chwilą opublikowania w 2016 r. w Circulation dużego międzynarodowego badania klinicznego, potwierdzającego dużą czułość i specyficzność tej metody z zastosowaniem scyntygrafii. Wstępne podejrzenie amyloidozy, wysunięte na podstawie obrazu klinicznego, biomarkerów sercowych (NTproBNP i Troponiny T hs) oraz badań EKG i ECHO, wymaga dalszego potwierdzenia przy pomocy scyntygrafii z dwufosfonianem znakowanymizotopem technetu. W tym badaniu, które jest zasadniczo badaniem układu kostnego, stosowanym w onkologii do diagnostyki przerzutów do kości, u chorego z amyloidozą transtyretynową znacznik kostny zamiast w kościach gromadzi się w sercu. Badanie to jest bardzo czułe nawet we wczesnych stadiach amyloidozy ATTR. Nie jest ono na razie rutynowo stosowane w kardiologii i w większości ośrodków kardiologicznych jest na razie trudno dostępne. Potrzebne jest zwiększenie dostępności do tego badania. Drugim elementem, problemem w diagnostyce amyloidozy transtyretynowej jest konieczność różnicowania z amyloidozą łańcuchów lekkich immunoglobulin (AL), która jest nowotworem krwi. To również jest choroba bardzo rzadka i dlatego wciąż małe jest doświadczenie w jej rozpoznawaniu. Ponieważ nie występują w niej typowe objawy hematologiczne, w praktyce chorzy ci również trafiają zwykle w pierwszej kolejności do kardiologa z obrazem klinicznym w sercu często podobnym do amyloidozy transtyretynowej. Dlatego to na nas kardiologach spoczywa obowiązek różnicowania tych obu postaci. Wykluczenie amyloidozy AL jest również wymogiem formalnym w procesie kwalifikacji chorego do leczenia amyloidozy transtyretynowej w programie lekowym finansowanym przez NFZ. Kluczowym zadaniem w najbliższym czasie będzie poprawa zarówno dostępności dla pacjentów do wysokospecjalistycznej diagnostyki, w tym zwłaszcza do scyntygrafii, jak też poprawa jakości diagnostyki różnicowej obu typów amyloidozy.

Leczenie
Od niedawna istnieje możliwość leczenia przyczynowego amyloidozy ATTR. Aktualnie w Europie zarejestrowany jest jeden lek, tafamidis (Vyndaquel, Pfizer) który stabilizując cząsteczkę transtyretyny hamuje tworzenie się amyloidu (rejestracja w Europie w 2019 r.). Warunkiem jego skuteczności jest wdrożenie leczenia we wczesnym stadium choroby, zanim dojdzie do nieodwracalnego uszkodzenia serca i rozwoju objawów jego niewydolności. W Polsce program leczenia amyloidozy transtyretynowej tafamidisem, finansowany przez NFZ, został zatwierdzony w 2024 r. Aktualnie leczonych jest około 60 pacjentów. Problemem jest to, że jak dotąd (styczeń 2025) nie we wszystkich oddziałach NFZ zostały przeprowadzone konkursy i w związku z tym w niektórych ośrodkach pacjenci nadal czekają na możliwość rozpoczęcia terapii. W listopadzie 2024 r. FDA zarejestrowała drugi stabilizator transtyretyny, acoramidis (Attruby, w Europie pod nazwą Beyonttra). W niedalekiej perspektywie poszerzy to nasze możliwości terapii tej choroby. W dalszej perspektywie należy spodziewać się zmniejszenia kosztu terapii i zwiększenia dostępności dla pacjentów, obecnie ograniczonego przez wysoki koszt leku.

Źródło publikacji:
https://rzadkiechoroby.org/wp-content/uploads/2025/04/Audyt_kliniczny_ORPHAN_2025.pdf