Program leczenia ATTR: pierwsze doświadczenia, kwalifikacje pacjentów

Od lipca 2024 roku do refundacji wszedł pierwszy lek stosowany w leczeniu przyczynowym amyloidozy transtyretynowej (ATTR). Część chorych była już wcześniej leczona dzięki programowi charytatywnemu, finansowanemu przez producenta, jednak obecnie stopniowo do nowego programu lekowego włączani są kolejni pacjenci. Pierwsze doświadczenia z jego funkcjonowania są dobre, być może jednak będą w nim konieczne zmiany – mówią prof. Piotr Podolec i prof. Jacek Grzybowski z Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Kardiomiopatii.

W sierpniu 2024 r. został powołany Zespół Koordynacyjny ds. Leczenia Kardiomiopatii, w którego skład weszli: prof. Piotr Podolec z Kliniki Chorób Serca i Naczyń Instytutu Kadiologii UJ CM w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Św. Jana Pawła II (przewodniczący zespołu), prof. Jacek Grzybowski, konsultant Oddziału Kardiomiopatii Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie oraz dr hab. Zofia Oko-Sarnowska z Kliniki Kardiologii Szpitala Klinicznego im. Heliodora Święcickiego UM w Poznaniu.

Amyloidoza ATTR jest chorobą rzadką, występującą pod dwiema postaciami: dziedziczną, spowodowaną mutacjami w genie transtyretyny oraz „dziką”, będąca efektem procesów degeneracyjnych w starszym wieku. „Choroba prowadzi do odkładania się nieprawidłowego białka w różnych narządach, takich jak serce, układ nerwowy czy nerki. Obraz kliniczny choroby jest często niecharakterystyczny i dość złożony ze względu na wielonarządowe uszkodzenia. Wdrożenie programu to była znakomita wiadomość: od 4 lat ponad 100 pacjentów było leczonych lekiem tafamidis, przekazanym w ramach darowizny przez firmę Pfizer w programie Pfizer Care. Obecnie pacjenci z amyloidozą ATTR mogą korzystać z bezpłatnej terapii w ramach programu lekowego B.162. Leczenie hamuje produkcję amyloidu, co opóźnia postęp choroby i zmniejsza jej objawy” – wyjaśnia prof. Piotr Podolec.

Kwalifikacja pacjentów do programu

Kwalifikacja do programu B.162, a następnie weryfikacja skuteczności leczenia wykonywana co 6 miesięcy, odbywa się w oparciu o ocenę stanu klinicznego pacjenta oraz efektywności zastosowanej terapii. O włączeniu do programu decydują ściśle określone zasady. Leczeniem mogą być objęci pacjenci powyżej 18. roku życia, spełniający kryteria. „Wszystkie badania, jakie trzeba wykonać, są wyszczególnione w kryteriach kwalifikacji do programu. To szereg badań biochemicznych, a także obrazowych; oprócz podstawowych, takich jak echokardiografia czy ew. rezonans magnetyczny, ważnym badaniem jest scyntygrafia kości. Amyloidoza ATTR jest jedyną chorobą, w przypadku której izotop kostny, stosowany do znakowania, jest wychwytywany przez serce, zamiast przez kości. Badanie to, wprowadzone do diagnostyki kardiologicznej w 2016 r. stało się, jako badanie nieinwazyjne, przełomem w diagnostyce amyloidozy ATTR. Konieczne jest też wykonanie podstawowej diagnostyki hematologicznej, dzięki której możemy wykluczyć drugi typ amyloidozy serca, jakim jest amyloidoza łańcuchów lekkich (AL), czyli postać hematologiczna choroby. Obraz kliniczny amyloidozy AL serca jest trudny do odróżnienia od amyloidozy ATTR, dlatego dopiero ta podstawowa diagnostyka hematologiczna: ocena stężenia wolnych łańcuchów lekkich (Free Light Chain, FLC) oraz immunofiksacja białek surowicy i moczu pozwala zróżnicować te choroby. Ta podstawowa diagnostyka hematologiczna musi być wykonana przez pierwszego lekarza, do którego trafia pacjent. W praktyce jest to najczęściej kardiolog, bowiem w amyloidozie AL zwykle dominuje zajęcie serca” – zaznacza prof. Jacek Grzybowski.

Warunkiem włączenia do programu jest też wczesna postać choroby (klasa czynnościowa NYHA I-II). „W badaniu klinicznym, rejestracyjnym leku tafamidis okazało się, że zasadniczą korzyść z leczenia odnoszą pacjenci, którzy mają chorobę w stopniu mniej zaawansowanym” – wyjaśnia prof. Jacek Grzybowski.

Szczegółowe badania muszą być wykonywane w ośrodku referencyjnym, specjalizującym się w leczeniu pacjentów z kardiomiopatiami. „Amyloidoza ATTR serca to choroba rzadka, dlatego musi być diagnozowana w ośrodku referencyjnym. Oczywiście, musi to być ośrodek kardiologiczny z doświadczeniem w diagnostyce kardiomiopatii, mający możliwość wykonania wymaganych badań diagnostycznych, w tym scyntygrafii oraz mający możliwość wykluczenia postaci hematologicznej amyloidozy. Jest to wymóg formalny programu, ale przede wszystkim jest to kluczowe, ze względu na konieczność szybkiego włączenia chemioterapii w amyloidozie AL.”– podkreśla prof. Jacek Grzybowski. „Wszyscy pacjenci z podejrzeniem amyloidozy ATTR lub z niewyjaśnionym przerostem mięśnia serca powinni zostać skierowani do ośrodków referencyjnych, które prowadzą program lekowy B.162. Ośrodki takie posiadają testy genetyczne wykonywane różnymi metodami laboratoryjnymi, w tym metodą suchej kropli krwi. Badania te są niezbędne przy kwalifikacji pacjentów do programów lekowych” – zaznacza prof. Podolec.

Badanie genetyczne (z tzw. suchej kropli krwi) ma na celu rozróżnienie, czy jest to postać tzw. „dzika” ATTR, czy uwarunkowana genetycznie. Sam wynik badania nie przesądza o włączeniu pacjenta do programu (pacjent może być zakwalifikowany do programu niezależnie od postaci ATTR, ale badanie musi być wykonane).

W Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Św. Jana Pawła II utworzono Centrum Chorób Rzadkich Układu Krążenia i Biuro Koordynacji ds. Chorób Rzadkich, gdzie można uzyskać wszelkie informacje na temat programu i kwalifikacji pacjentów, dokumenty, w tym wzór wniosku o włączenie do programu. Należy go przesłać do Zespołu Koordynacyjnego.

„Wnioski kwalifikacyjne do Programu składa się drogą elektroniczną. W wyszukiwarce Google wystarczy wpisać „SMPT” i otworzyć zakładkę Centralne Systemy Medyczne. Aby skorzystać z tego systemu, należy uzyskać dostęp do Systemu Dostępowego Świadczeniodawcy NFZ. Dostęp powinien być przydzielony przez jednostkę, w której lekarz jest zatrudniony i która podpisała kontrakt na realizację Programu Leczenie Pacjentów z Kardiomiopatią (ICD: E85, I42.1) Program lekowy B.162”– podkreśla prof. Piotr Podolec.

Zespół Koordynujący, po analizie merytorycznej złożonych wniosków, podejmuje decyzję o włączeniu pacjenta do programu lekowego. Zadaniem tego zespołu jest także monitorowanie terapii. Najważniejsze informacje o programie lekowym są udostępnione na stronach internetowych NFZ i Biura Koordynacji ds. Chorób Rzadkich crcd-kardiomiopatie@szpitaljp2.krakow.pl.

Coraz więcej pacjentów z ATTR leczonych w ramach programu

Stosowanie leku tafamidis było możliwe u części pacjentów już od 2018 roku dzięki programowi charytatywnemu firmy Pfizer: leczeniem zostało objętych ponad 100 pacjentów w 10 ośrodkach w Polsce. „W ramach pięciu posiedzeń Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Kardiomiopatii w 2024 roku rozpatrzono 151 wniosków o włączenie do programu lekowego B.162; 106 pacjentów zakwalifikowano do leczenia, w tym 83 z amyloidozą ATTR i 23 z kardiomiopatią przerostową z zawężeniem drogi odpływu lewej komory serca. 38 wniosków zostało wstrzymanych do uzupełnienia i ponownego rozpatrzenia, zaś 7 odrzucono” – zaznacza prof. Piotr Podolec.

Po włączeniu do programu pacjenci są leczeni w ośrodkach, które mają podpisaną umowę z oddziałem wojewódzkim NFZ. „Obecnie (koniec stycznia 2025 r.) w Narodowym Instytucie Kardiologii mamy 30 pacjentów zakwalifikowanych i już leczonych tafamidisem, a kolejnych 8 pacjentów jest w przygotowaniu do leczenia. Obecnie mamy dużą kolejkę pacjentów oczekających na przyjęcie do Oddziału Kardiomiopatii; to osoby z różnymi postaciami kardiomiopatii, w tym też z podejrzeniem amyloidozy ATTR. Zanim rozpoczniemy tryb kwalifikacji, muszą mieć wykonaną pełną diagnostykę. Na razie większość naszych pacjentów była zdiagnozowana już wcześniej i leczona w programie charytatywnym, dlatego można było stosunkowo szybko zgłosić ich do programu, ponieważ mieli oni już pełne rozpoznanie i spełniali kryteria leczenia w programie charytatywnym. Oczywiście doszły też osoby nowe i na pewno w najbliższym czasie będzie ich coraz więcej” – podkreśla prof. Jacek Grzybowski.

Jeden program czy dwa programy

Choć lek jest refundowany od lipca 2024, to jednak kilka miesięcy zajęło samo przygotowanie programu, rozpisanie konkursów NFZ na jego prowadzenie, podpisanie umów. Realnie program leczenia kardiomiopatii funkcjonuje więc niewiele ponad 3 miesiące. Eksperci oceniają go bardzo dobrze, zwracając przede wszystkim uwagę na to, że możliwość włączenia pacjentów do leczenia to dla nich ogromna zmiana w funkcjonowaniu. „Pacjenci zostali sprawnie przesunięci z programu charytatywnego do programu finansowanego przez NFZ: większość z nich była zdiagnozowana już wcześniej, można było ich stosunkowo szybko zgłosić do leczenia w ramach programu, ponieważ mieli oni już pełne rozpoznanie, a ośrodki referencyjne doświadczenie w leczeniu w programie charytatywnym” – zaznacza prof. Grzybowski.

Już jednak pierwsze miesiące pokazują, że niezbędne mogą być pewne modyfikacje programu. „Wskazane wydaje się „odchudzenie” wykonania niektórych badań laboratoryjnych oraz doprecyzowanie optymalizacji leczenia przed włączeniem pacjentów do programu lekowego B.162. W przypadku amyloidozy ATTR musimy zweryfikować celowość wykonania wszystkich badań laboratoryjnych i doprecyzować wskazania do konsultacji hematologicznych” – zwraca uwagę prof. Podolec.

Eksperci podkreślają również, że być może w przyszłości warto będzie rozdzielić obecny program na dwa osobne: pierwszy dla pacjentów z amyloidozą ATTR, drugi – z kardiomiopatią przerostową i zawężeniem drogi odpływu. „Połączenie tych programów w jedną całość może stwarzać pewne problemy o charakterze organizacyjnym na poziomie ośrodków i na poziomie finansowania. Leczenie ATTR tafamidisem to leczenie ratujące życie, w przypadku kardiomiopatii przerostowej zawężającej leczenie poprawia jakość życia, jest to leczenie objawowe. Jeśli te dwa programy są połączone i mają jedno finansowanie, to może pojawić się pewien potencjalny konflikt w konkretnym ośrodku, na poziomie umowy z NFZ” – podkreśla prof. Grzybowski.

W najbliższym czasie planowane jest zorganizowanie spotkania z zespołami realizującymi program lekowy dotyczący diagnostyki i leczenia pacjentów z amyloidozą ATTR, co pozwoli na dyskusję i doprecyzowanie wniosków kwalifikacyjnych. „Obecnie jest za wcześnie, żeby podejmować wiążące decyzje i zmieniać zapisy w programie lekowym B.162. Niewątpliwie konieczne jest rozdzielenie wniosków kwalifikacyjnych i obserwacji pacjentów z amyloidozą ATTR leczonych tafamidisem oraz pacjentów z kardiomiopatią przerostową z zawężeniem drogi odpływu lewej komory serca leczonych mawakamtanem, gdyż obie te jednostki chorobowe mają całkowicie odmienną patofizjologię, algorytmy diagnostyczne i terapię.Chciałem serdecznie podziękować wszystkim, którzy przyczynili się wdrożenia programu lekowego B.162. Serdecznie dziękuję Koleżankom i Kolegom, którzy z ogromnym zaangażowaniem i empatią podjęli się opieki nad pacjentami z tą rzadką chorobą” – zaznacza prof. Podolec.

W grudniu 2024 r. leczenie było realizowane w 5 ośrodkach:

1. Narodowym Instytucie Kardiologii Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowym Instytucie Badawczym w Warszawie,
2. Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Centralnym Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu Medycznego w Łodzi,
3. Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. św. Jana Pawła II,
4. Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Poznaniu,
5. Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym nr 2 Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie.

W kolejnych placówkach trwają przygotowania do rozpoczęcia podawania leku pacjentom. Wśród ośrodków, które podpisały kontrakt z NFZ, znajdują się:

• Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy,
• Wojewódzki Szpital Zespolony im. L. Rydygiera w Toruniu,
• SPZOZ 10 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką w Bydgoszczy,
• Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr Jana Biziela w Bydgoszczy,
• Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Lublinie,
• Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 4 w Lublinie,
• Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli w Lublinie,
• 105. Kresowy Szpital Wojskowy z Przychodnią Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Żarach,
• Wielospecjalistyczny Szpital w Nowej Soli,
• Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi,
• SP ZOZ Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2 Uniwersytetu Medycznego w Łodzi,
• Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dr Wł. Biegańskiego w Łodzi,
• Wojewódzkie Wielospecjalistyczne Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi,
• Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi,
• Krakowski Szpital Specjalistyczny im. św. Jana Pawła II,
• Państwowy Instytut Medyczny Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Warszawie,
• Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego,
• Narodowy Instytut Kardiologii Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie,
• Wojskowy Instytut Medyczny – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie,
• Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku,
• Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Poznaniu,
• Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2 PUM w Szczecinie.

Katarzyna Pinkosz

Źródło: Artykuł pochodzi w całości ze strony Polskiej Sieci Amyloidozy

Program leczenia ATTR: pierwsze doświadczenia, kwalifikacje pacjentów